Prestare poca attenzione e scivolare sulla strada ghiacciata o giocare a nascondino con il nipotino in giardino e, anziché trovarlo, farsi venire il colpo della strega? Molti eventi che in gergo chiamiamo semplici incidenti, per l’assicurazione sono considerati malattie.
Infortunio o no: perché la differenziazione è così importante?
L’assicurazione di base si suddivide in due ambiti: infortunio e malattia. Se lavora, generalmente il datore di lavoro copre la parte dell’infortunio* e lei può escludere la copertura infortuni dalla sua polizza. Ciò significa che dovrà assumere i costi solo per gli eventi soggetti a franchigia e partecipazione individuale, che sono dunque associati all’assicurazione malattie. Se il suo caso è definito come infortunio secondo la legge, sarà l’assicurazione contro gli infortuni ad assumere i costi. Questa assicurazione fornisce prestazioni più elevate rispetto all’assicurazione malattie: oltre alle spese di cura, comprende anche indennità giornaliere, rendite per invalidità, rendite per superstiti, indennità per menomazione dell’integrità e assegni per grandi invalidi – il tutto senza franchigia e partecipazione individuale.
* se lavora almeno otto ore alla settimana alle dipendenze di uno stesso datore di lavoro.
«Ciò che è considerato infortunio, è chiaramente definito nella Legge federale.»
Quando si parla di infortunio e quando no?
Nell’art. 4 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, il termine infortunio è chiaramente definito: «È considerato [un] infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.» Affinché un infortunio possa essere riconosciuto dall’assicurazione contro gli infortuni, ogni criterio della definizione citata deve essere soddisfatto. La valutazione viene fatta per ogni singolo caso dall’assicuratore e, in caso di dubbio, insieme ai medici curanti.
Una caduta sulla strada ghiacciata, il colpo della strega mentre si gioca con i nipotini – si tratta di infortunio o no?
Dal punto di vista attuariale, questi due scenari sono considerati come infortunio o malattia? Scivolare su una strada ghiacciata è considerato un infortunio, ma il colpo della strega mentre si gioca con i nipotini non lo è. Perché? La caduta dovuta allo scivolamento su una strada ghiacciata soddisfa il criterio «fattore esterno straordinario» citato nella definizione sovrastante. L’esempio del colpo della strega è diverso. Una paziente lamenta un forte mal di schiena dopo aver giocato con i nipotini. La causa dei dolori è un movimento «falso». Nell’attività di gioco con i nipotini non si tratta di un’azione insolita, perciò l’evento non viene classificato come «fattore esterno straordinario».
«Un’infezione da meningoencefalite primaverile-estiva (FSME) causata dal morso di una zecca, dal punto di vista attuariale, è considerata infortunio.»
Un infortunio curioso: il morso di una zecca
La prassi seguita ormai da decenni in caso di morso di zecca può risultare strana. Se il morso o la puntura di una zecca porta ad avvelenamento o infezione, infatti, secondo decenni di prassi dall’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni l’evento viene classificato come infortunio; difatti è inusuale che una puntura di zecca provochi una meningoencefalite, perché solo l’1% di questi parassiti è portatore del virus.
Cosa succede con le conseguenze di un infortunio?
Ci sono alcune lesioni corporali che secondo la Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni sono generalmente considerate come equiparabili a infortunio. Fra di esse rientrano: fratture, lussazioni di articolazioni, lacerazioni del menisco, lacerazioni e stiramenti muscolari, lacerazioni dei tendini, lesioni dei legamenti e lesioni del timpano. Di conseguenza, in questi casi le prestazioni vengono sempre coperte dall’assicurazione contro gli infortuni, purché le lesioni non siano prevalentemente riconducibili a una malattia.
